Adenocarcinoma ductal do pâncreas

Epidemiologia, Patogenia e Achados Clínicos

O adenocarcinoma ductal do pâncreas é a 4ª principal causa de morte por câncer no EUA. Estima-se que sua prevalência varie entre 3,1-20,8/100.000 e apresenta pico na sexta e sétima década de vida. São fatores de risco: tabagismo, dieta rica em lípides, pancreatite crônica, cor negra, diabetes mellitus. Os casos familiares são raros, nestes foram observadas mutações em 20% dos casos no BRCA2.

A sobrevida em 5 anos é de menos de 5%. Em 60% dos casos estão localizados na cabeça, 15% no corpo, 5% na cauda e 20% são encontrados difusamente no pâncreas. A dor é resultante da infiltração de nervos no tecido retroperitoneal. Quando acomete a cabeça de pâncreas tendem a obstruir o colédoco gerando icterícia com aumento de bilirrubina direta e dilatação de vias biliares extra-hepáticas. Tendem a invadir o baço, adrenal esquerda, coluna vertebral, estômago e colón transverso. Linfonodos peripancreáticos, mesentéricos, omentais e porto-hepáticos são frequentemente comprometidos. Metástases à distância podem ocorrer principalmente em pulmões e ossos.

Macroscopia

Massa sólida, pouco demarcada, dura, de coloração variando de branco-amarelada à cinza, usualmente com 2-5 cm de diâmetro.

Microscopia

Os tumores que são bem ou moderadamente diferenciados consistem em estruturas semelhantes a ductos formadas por células colunares secretoras de muco, delineadas por uma única camada de células, variando em altura e mostrando projeções papilares. Podem também se apresentar com ducto enlanguescido, estruturas micropapilares e células claras. O crescimento é associado com reação desmoplásica e as células apresentam nucléolo evidente. A obstrução tende a gerar pancreatite crônica no tecido peritumoral.

As neoplasias intra-epiteliais pancreáticas (NiPans) são subdivididas em três categorias:

NiPan 1A - células colunares altas, núcleo localizado basalmente, mucina abundante apicalmente.

NiPan 1B – lesões apresentam arquitetura papilar, micropapilar ou pseudo-estratificada, no restante é igual ao NiPan 1.

NiPan 2 – exibem lesões que podem ser planas, mas tendem a ser mais papilares. Essas lesões demonstram anormalidades nucleares, porém menores das que as vistas no NiPan 3.

NiPan 3 – atipia celular severa, as lesões se assemelham ao carcinoma, mas sem rompimento da membrana basal.

Na imunohistoquímica são positivos para CK7,8,18,19, antígeno da membrana epitelial (EMA), CEA 19-9, DUPAN-2 e ocasionalmente para MUC1.

Figura 1 – Estrutura do carcinoma ductal (HE, 200x)

Figura 2 – Neoplasia intra epitelial pancreática 3 (NiPan 3).  Observar atipia celular severa com aumento da proporção núcleo/citoplasma, nucléolos evidentes, formação de estruturas papilares.

Figura 3 - Detalhe de NiPan 3.

Figura 4 - Células de carcinoma ductal invasor, observar presença de algumas células multinucleadas.

Figura 5 e 6 – Estroma do carcinoma ductal invasor com células atípicas em meio desmoplásico

Diagnóstico diferencial

O principal diagnóstico diferencial é feito com a pancreatite crônica. Outras variantes do adenocarcinoma ductal incluem: carcinoma adenoescamoso, carcinoma indiferenciado, carcinoma indiferenciado com células gigantes semelhante à osteoclastos.

Figura 7 - 

TC de Abdômen evidenciando massa em topografia pancreática correspondente ao adenocarcinoma ductal e com conseqüente obstrução de colédoco.

Autores:

Paulo Bittencourt de Miranda – R3 da Patologia do HCFMRP-USP

Diego Agra de Souza – R1 da Patologia do HCFMRP-USP

Fotos e edição:

Diego Agra de Souza – R1 da Patologia do HCFMRP-USP

Referências Bibliográficas

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchel RN.  Robbins Patologia Básica. 8ª Edição. Rio de Janeiro; 2008. 

Klöppel G, Klimstra DS. Tumors of the exocrine pancreas. In: Fletcher CDM, editor. Diagnostic Histopathology of Tumors. China: Elsevier; 2007. p. 463-470.